CƠ SỞ HƯỚNG DẪN
Không có hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia (NICE) về điều trị chứng rối loạn nhân dạng phân ly (DID) và do đó, các hướng dẫn điều trị tốt nhất hiện có là những hướng dẫn do Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Chấn thương và Phân ly (ISSTD) cung cấp. Thông tin có thể được tìm thấy ở đây.
ĐỊNH NGHĨA
Quan điểm của nhiều người về chứng rối loạn nhân dạng phân ly đã bị ảnh hưởng bởi những hình ảnh đại diện của Hollywood như trong cuốn sách và bộ phim Sybil. Nhiều người cũng cho rằng đó là tình trạng hiếm gặp. Nhưng ngày càng có nhiều nghiên cứu, bài viết và tài liệu lâm sàng đang cung cấp sự hình dung mới và chính xác hơn về chứng rối loạn nhận dạng phân ly.
Rối loạn phân ly được đặc trưng bởi ‘sự gián đoạn trong các chức năng thường được tích hợp của ý thức, trí nhớ, nhân dạng hoặc nhận thức về môi trường’. Vì vậy, ví dụ, ký ức và cảm xúc có thể không đi cùng nhau – ký ức có thể được nhớ lại mà không có ảnh hưởng hoặc cảm xúc kèm theo, hoặc có thể có những cảm xúc choáng ngợp mà không có trí nhớ rõ ràng về nguyên nhân của chúng. Tự truyện thường thiếu mạch lạc, từ đó gây ra các vấn đề với ý thức về danh tính – ‘Tôi là ai?’ và ‘Điều gì đã xảy ra trong cuộc đời tôi?’ Tất cả những điều này là sản phẩm của sự phân ly, đóng vai trò như một cơ chế đối phó mạnh mẽ khi đối mặt với sang chấn tâm lý nặng nề, theo đó tâm trí tự bảo vệ mình bằng cách chia trải nghiệm thành những phần rời rạc thay vì trải nghiệm nó như một “tổng thể” không thể chịu đựng được.
Có một loạt các hội chứng rối loạn phân ly trên phổ về và mức độ nghiêm trọng, và phổ này thường liên quan đến mức độ nghiêm trọng và mãn tính của sang chấn tâm lý thời thơ ấu. Ít nghiêm trọng nhất trên phổ là rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD) và nghiêm trọng nhất là rối loạn nhân dạng phân ly (DID). Các rối loạn khác ở các điểm trên phổ giữa hai chẩn đoán này bao gồm chứng hay quên phân ly (có hoặc không có fugue phân ly), bệnh rối loạn giải thể nhân cách, rối loạn phân ly được chỉ định khác (OSDD) và rối loạn phân ly không xác định (UDD). OSDD và UDD trước đây được gọi là rối loạn phân ly không được chỉ định khác (DDNOS), là một chẩn đoán được đưa ra khi không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn phân ly khác bao gồm cả rối loạn nhân dạng phân ly.
DSM-5 tuyên bố rằng rối loạn nhân dạng phân ly liên quan đến ‘sự phá vỡ nhân dạng được đặc trưng bởi hai hoặc nhiều trạng thái tính cách khác biệt, có thể được mô tả trong một số nền văn hóa như một trải nghiệm chiếm hữu. Sự gián đoạn trong nhân dạng liên quan đến sự gián đoạn rõ rệt trong ý thức về bản thân và quyền tự quyết, kèm theo những thay đổi liên quan về ảnh hưởng cảm xúc, hành vi, ý thức, trí nhớ, góc nhìn, nhận thức, và / hoặc hoạt động của giác quan-vận động.’ Điều đó tiếp tục nói rằng điều này đi kèm với ‘”Khoảng trống lặp đi lặp lại trong việc nhớ lại các sự kiện thường ngày, thông tin cá nhân quan trọng, và / hoặc các sự cố sang chấn không liên quan sự lãng quên thông thường.’
Bản chất của chứng rối loạn nhân dạng phân ly là ‘phân tách’ hoặc ‘tách rời’ khỏi một trải nghiệm – và sau đó theo thời gian, tách khỏi ‘các phần’ của bản thân lưu giữ những trải nghiệm đó – để tồn tại sau sang chấn tâm lý không thể chữa khỏi. Đó là một cơ chế đối phó sáng tạo, không phải là một ‘rối loạn chức năng’. Tuy nhiên, nó trở nên rối loạn chức năng khi môi trường không còn sang chấn nữa mà con người, và tất cả ‘nhân dạng riêng biệt’ của người đó, vẫn hoạt động và sống như thể vốn có.
Trên thực tế, phần lớn những người mắc chứng rối loạn nhân dạng phân ly không biểu hiện rõ ràng như thể họ bị ‘đa nhân cách’. Thay vào đó, họ biểu hiện với một số triệu chứng phân ly và sau sang chấn, cũng như nhiều vấn đề dường như không liên quan đến sang chấn như trầm cảm, lạm dụng chất kích thích, rối loạn ăn uống và lo lắng. Theo Richard Kluft, một chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực này, chỉ 6% số người bị DID thể hiện nhân dạng ‘nhiều’ hoặc ‘phân tách’ của họ một cách công khai và rõ ràng. Elizabeth Howell mô tả DID là ‘một chứng rối loạn về sự che giấu’, vì phần lớn những người mắc chứng DID, thường bị cảm thấy xấu hổ, sẽ cố gắng che giấu các triệu chứng và lối sống của họ. Điều này phần nào giải thích tại sao, mặc dù chứng rối loạn nhân dạng phân ly rất phổ biến, nhưng rất ít người nhận thức đúng về nó. Trên thực tế, nhiều người bị DID là những thành viên có chức năng cao trong xã hội với nghề nghiệp tốt trước khi một cuộc khủng hoảng hoặc áp lực tích tụ gây ra “sự cố” đột ngột, thảm khốc. Những người khác dành rất nhiều thời gian trong hệ thống tâm thần mà không nhận được sự giúp đỡ thích hợp và không bao giờ thành công trong việc bắt đầu sự nghiệp. Vẫn còn những người khác cố gắng để cân bằng công việc và cuộc sống, nhưng sự tương tác giữa các cá nhân của họ bị ảnh hưởng rất nhiều. Mỗi người mắc rối loạn nhân dạng phân ly là độc nhất, ngay cả trong cách họ phản ứng và xử lý các triệu chứng.
MỨC ĐỘ PHỔ BIẾN
Rối loạn nhân dạng phân ly là một chẩn đoán đa văn hóa được nghiên cứu kỹ lưỡng, có giá trị và không hiếm gặp: nghiên cứu chỉ ra rằng chứng bệnh ảnh hưởng từ một đến ba phần trăm dân số nói chung. Con số này tương ứng với khoảng 650.000 đến 1,85 triệu người ở Anh.
NGUYÊN NHÂN
Nhiều chuyên gia về rối loạn phân ly tin rằng nhân dạng thay thế (đôi khi được gọi là ‘thay đổi’ hoặc ‘bộ phận’, v.v.) là kết quả của những trải nghiệm đau thương quá lớn trong thời thơ ấu, trong hoàn cảnh tương tác giữa người chăm sóc và trẻ bị xáo trộn dẫn đến gián đoạn hệ thống gắn bó của trẻ. Thất bại của sự hòa nhập phát triển bình thường mà nhiều người nghĩ rằng điều đó dẫn đến sự gia tăng của các phần nhân cách riêng biệt ‘không phải là tôi’. rối loạn nhân dạng phân ly luôn phát triển ở thời thơ ấu nhưng có thể chỉ biểu hiện ở tuổi trưởng thành do sự tự vệ phân ly nhường chỗ sau sự tích tụ của căng thẳng cuộc sống hoặc ‘tác nhân gây ra’.
Rối loạn nhân dạng phân ly thường gây ra bởi chấn thương thời thơ ấu nghiêm trọng và mãn tính, có thể bao gồm lạm dụng thể chất và tình dục và / hoặc bị bỏ rơi, các giai đoạn kinh hoàng tột độ và / hoặc chấn thương y tế lặp đi lặp lại. Mối liên kết vô tổ chức ở một hoặc cả hai cha mẹ cũng là một yếu tố góp phần. Theo một nghiên cứu gần đây của Brand và cộng sự, 86% kiểu bệnh nhân rối loạn nhân dạng phân ly cho biết có tiền sử lạm dụng tình dục. Nhiều bác sĩ lâm sàng định vị DID trong khuôn khổ sau sang chấn.
CHẨN ĐOÁN
Những người mắc chứng rối loạn nhân dạng phân ly thường trải qua nhiều năm trong hệ thống sức khỏe tâm thần, và nó thường bị chẩn đoán nhầm là tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác, rối loạn cảm xúc, rối loạn lạm dụng chất hoặc rối loạn nhân cách (phổ biến nhất là rối loạn nhân cách ranh giới). Có một số công cụ sàng lọc đã được xác thực tốt dành cho các chuyên gia được đào tạo để hỗ trợ chẩn đoán, đáng chú ý nhất là Thang đo trải nghiệm phân ly (DES), Bảng câu hỏi phân ly Somatoform (SDQ-20) và ‘tiêu chuẩn vàng’, Phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc cho Rối loạn DSM-IV (SCID-D). Mặc dù vậy, có lẽ phần lớn những người bị DID sẽ không nhận được chẩn đoán chính xác vì, mặc dù đã có nhiều tài liệu, một số chuyên gia sức khỏe tâm thần không tin rằng nó ‘tồn tại’.
ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị được lựa chọn cho chứng rối loạn nhân dạng phân ly là liệu pháp tâm lý dài hạn, liệu pháp tâm lý một – một, liệu pháp tâm lý dựa trên mối quan hệ. Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp sẽ được thực hiện ít nhất một lần mỗi tuần, nhưng điều này sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố như mức độ chứ năng, nguồn lực, sự hỗ trợ và động lực của bệnh nhân. Các phiên trị liệu dài hơn (từ 75 đến 90 phút, hoặc trong một số trường hợp lâu hơn) thường được yêu cầu và liệu pháp có thể kéo dài thường trong 5 năm hoặc hơn. Việc sử dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, bao gồm liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), liệu pháp hành vi biện chứng (DBT), giải mẫn cảm nhãn cầu và tái nhận thức (EMDR), và liệu pháp tâm lý cảm giác vận động, trong số những phương pháp khác, cũng có thể hữu ích. Tuy nhiên, các phương pháp EMDR cần phải được điều chỉnh để sử dụng với DID như là phương pháp điều trị EMDR tiêu chuẩn, đặc biệt khi được thực hiện bởi một chuyên gia không am hiểu về rối loạn phân ly, có thể dẫn đến một lượng lớn thông tin sang chấn nguy hiểm và sự mất ổn định sau đó của bệnh nhân.
Các chuyên gia đồng ý rằng điều trị theo định hướng giai đoạn là hiệu quả nhất. Ba giai đoạn thường được sử dụng nhất là:
- Thiết lập an toàn, ổn định và giảm triệu chứng;
- Điều trị thông qua và tích hợp những ký ức đau thương;
- Hòa nhập và phục hồi.
Trên thực tế, không có khả năng xảy ra một tiến trình tuyến tính qua ba giai đoạn này: thông thường việc điều trị sẽ xoắn ốc qua từng giai đoạn, với nhu cầu thường xuyên quay lại điều trị ổn định trong giai đoạn giữa và giai đoạn sau. Ngoài việc giải quyết các triệu chứng phân ly, khắc phục và tích hợp các chấn thương tiềm ẩn, lĩnh vực điều trị thứ ba là ‘gắn kết’, với phần lớn các bệnh nhân rối loạn nhân dạng phân ly biểu hiện với các dạng liên kết vô tổ chức.
CÁC VẤN ĐỀ ĐỐI VỚI NHÀ TRỊ LIỆU
Chấn thương nặng và liên tục mà nhiều bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhận dạng phân ly trải qua có thể tạo ra các phản ứng chuyển giao và phản truyền phức tạp và có thể thay đổi trong suốt quá trình trị liệu. Cần phải hết sức thận trọng đối với vấn đề ranh giới: tiền sử của nhiều bệnh nhân rối loạn nhân dạng phân ly thường xuyên vi phạm ranh giới và do đó làm tăng nguy cơ tái phát trong môi trường trị liệu. Phải có cuộc thảo luận cởi mở, trung thực và thương lượng về ranh giới ở mọi giai đoạn của quá trình điều trị. ‘Khủng hoảng’ có thể xảy ra thường xuyên ở nhiều thời điểm trong quá trình trị liệu, nhưng đặc biệt là khi xử lý những ký ức đau buồn trong giai đoạn 2 hoạt động. Ranh giới linh hoạt nhưng giữ khung điều trị nhất quán là điều cần thiết, đặc biệt là vì nó tác động đến các vấn đề liên quan đến việc ứng phó với ‘nhân dạng thay thế’.
Chất lượng của mối quan hệ giữa nhà trị liệu và bệnh nhân là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự thành công của liệu pháp, và vì vậy, một nhà trị liệu nhiệt tình, đồng cảm, nhất quán, gắn bó và sẵn sàng linh hoạt và làm việc lâu dài với những người cực kỳ đau khổ là điều cần thiết. Nên giám sát chuyên môn từ một người có kinh nghiệm làm việc với các rối loạn phân ly, cũng như tránh bị cô lập bằng cách tham gia vào các nhóm chuyên nghiệp hỗ trợ làm việc trong lĩnh vực này. Luôn luôn phải chú ý đến nguy cơ bị sang chấn thứ phát do tính chất nghiêm trọng và kéo dài của sự lạm dụng mà hầu hết các thân chủ mắc chứng rối loạn nhân dạng phân ly phải chịu đựng.
ỨNG PHÓ VỚI ‘CÁC NHÂN CÁCH THAY THẾ’
Một bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhân dạng phân ly, tại một thời điểm nào đó trong quá trình trị liệu, sẽ luôn xuất hiện với ‘nhân cách thay thế’ của họ, hay còn được gọi là ‘thay đổi’, ‘bộ phận’, v.v. Những người này có thể có độ tuổi khác nhau, giới tính khác nhau, đặc điểm khác nhau và mức độ nhận thức thường khác nhau về tự truyện của họ. Một số sẽ nhận thức được hoặc ‘đồng ý thức’ với các ‘bộ phận’ khác của nhân cách, trong khi những người khác thì không: khi không đồng ý thức, thường sẽ có những khoảng trống ngắn ngủi khi phần đó là ‘ngoài’ hoặc ‘trong sự kiểm soát điều hành ‘. Điều này có thể khiến bệnh nhân đau khổ và lo lắng, họ có thể cảm thấy mình ‘phát điên’ vì không biết mình đã làm gì hoặc nói gì trong khoảng thời gian vài phút, vài giờ hoặc (hiếm khi) ngày trước đó.
Điều quan trọng cần lưu ý là các bộ phận ‘thực sự không phải là nhân dạng hoặc tính cách riêng biệt trong một cơ thể, mà là các bộ phận của một cá thể duy nhất chưa hoạt động cùng nhau một cách nhịp nhàng, phối hợp và linh hoạt’. Việc điều trị cuối cùng của liệu pháp là tạo điều kiện tăng cường sự phối hợp giữa các bộ phận này, để chúng thực sự có thể hoạt động cùng nhau và thậm chí có thể hợp nhất hoặc ‘hợp nhất’. Bằng cách tăng cường giao tiếp và hợp tác giữa các bộ phận, thường sẽ có sự gia tăng tương ứng về mức độ đồng ý thức, điều này có thể giúp bệnh nhân DID cảm thấy kiểm soát cuộc sống của họ tốt hơn nhiều.
Đã có một số cách hữu ích để hiểu và phân loại những ‘bộ phận’ khác nhau này về vai trò và chức năng của chúng trong cuộc sống của con người nói chung. Van der Hart và cộng sự đã đề xuất trong lý thuyết ‘phân ly cấu trúc’ của họ, một sự phân chia cơ bản giữa Nhân cách Dường Như Bình thường (ANP) và Nhân Cách Cảm xúc (EP) – những loại đầu tiên có xu hướng bận tâm về việc tiếp tục cuộc sống và đối phó bằng cách ngăn chặn ký ức và những trải nghiệm liên quan đến những sự kiện đau thương trong quá khứ, trong khi EP bị ‘mắc kẹt’ trong những trải nghiệm đó và trải nghiệm chúng như hiện tại thay vì quá khứ. Phần lớn liệu pháp trong việc điều trị chứng rối loạn nhân dạng phân ly liên quan đến việc giải quyết các xung đột giữa sự phân chia cơ bản này và giải quyết các xung đột ở mức độ cao hơn giữa các EP khác nhau ‘phản ứng sinh tồn’ như chiến đấu, chạy trốn, đóng băng hoặc phục tùng. Toàn bộ nhân cách được xây dựng xung quanh sang chấn gây ra, hoặc trải qua nó (BPTNMT) hoặc tránh nó (ANP). Lý thuyết về sự phân ly cấu trúc có thể rất hữu ích trong việc tìm ra những cách hiệu quả để ứng phó với tất cả các phần nhân cách khác nhau.
Đã có nhiều tranh luận và tranh cãi về việc liệu tương tác với ‘nhân cách thay thế’ có phải là phương pháp điều trị hay không, nhưng các hướng dẫn của ISSTD1 thực sự khuyên nên tương tác với tất cả các bộ phận của nhân cách một người khuyến khích và không phán xét. Bằng cách làm này, nhà trị liệu có thể hoạt động như một ‘cầu nối quan hệ’ để cho phép người bệnh bắt đầu tiếp xúc và liên hệ với tất cả các phần tách biệt và chối bỏ của họ, bao gồm các phần tính cách cũng như cảm xúc bị từ chối và những kỷ niệm đau thương. Tuy nhiên, nhà trị liệu phải ghi nhớ rằng bệnh nhân là một người với nhiều bộ phận, và không được thông đồng với sự phân ly bằng cách khuyến khích sự tỉ mỉ không cần thiết hoặc sự tự chủ của những ‘thay đổi’. Mục tiêu điều trị phải là thúc đẩy sự hòa nhập giữa những cảm xúc, ký ức, hành vi và cảm giác nhân dạng bị ngắt kết nối. Không phải lúc nào cũng có thể ‘hợp nhất’ toàn bộ các nhân cách thay thế thành một tổng thể, và ‘tính đa dạng ổn định’ có thể là một kết quả điều trị thực tế hơn đối với một số người, nhưng điều này không nên sao lãng khỏi mục tiêu tăng cường chức năng liên kết.
Đối phó với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhân dạng phân ly đòi hỏi cao và thường lâu dài. Có một số những nguy hiểm bất ngờ và vấn đề sẽ nảy sinh đối với nhà trị liệu tham gia vào công việc này. Tuy nhiên, đây cũng có thể là một số điều trị trị liệu tâm lý bổ ích nhất để tham gia và liệu pháp tốt, hiệu quả có thể dẫn đến tiên lượng rất tích cực cho những bệnh nhân rối loạn nhân dạng phân ly.
(Nguồn: CAROLYN SPRING)
